지난 한 해 동안 지출한 병원비나 약값이 가계에 큰 부담이 되었다면 국민건강보험공단을 통해 일부 금액을 돌려받을 수 있습니다.

국민건강보험공단은 과도한 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우 그 초과분을 환급해 주는 '본인부담상한제'를 운영하고 있습니다.

2026년 기준 소득분위별 상한액 기준과 함께 사전급여·사후환급의 차이점, 그리고 8월 말 본격적으로 지급되는 환급금의 조회 및 신청 방법을 상세히 정리해 드립니다.

2026년 본인부담상한액 기준 및 소득분위별 상한액 표

소득분위별 상한액 산정 기준

본인부담상한액은 가입자가 납부하는 건강보험료를 기준으로 총 7개 구간(10개 분위)으로 세분화하여 적용됩니다.

소득 수준이 낮을수록 상한액이 낮게 설정되어 더 많은 환급 혜택을 받으며, 소득이 높을수록 상한액 기준도 함께 올라갑니다.

자신의 소득분위에 해당하는 상한액을 미리 파악해 두면 연간 지출한 병원비 중 얼마를 돌려받을 수 있는지 쉽게 계산할 수 있습니다.

2026년 소득분위별 본인부담상한액 표

2026년 기준 소득분위별 본인부담상한액은 아래 표와 같습니다.

일반 병·의원 이용 시와 요양병원에 120일)을 초과하여 입원한 경우에 적용되는 상한액이 다르게 설정됩니다.

소득분위 (건강보험료 분위) 일반 진료 시 상한액 요양병원 120일 초과 입원 시 상한액
소득 1분위 (하위 10%) 90만 원 143만 원
2~3분위 112만 원 181만 원
4~5분위 173만 원 245만 원
6~7분위 326만 원 404만 원
8분위 446만 원 580만 원
9분위 536만 원 698만 원
10분위 (상위 10%) 843만 원 1,096만 원

예를 들어 소득 2분위 가입자가 1년 동안 건강보험 급여가 적용되는 병원비로 300만 원을 지출했다면, 상한액인 112만 원을 제외한 188만 원을 환급받게 됩니다.

단, 비급여 진료비, 선별급여, 임플란트, 상급병실료 차액 등은 상한액 산정 대상에서 제외됩니다.

사전급여와 사후환급 지급 구조의 핵심 차이점

병원에서 즉시 차감되는 사전급여 방식

사전급여는 동일한 병·의원에서 발생한 연간 급여 본인부담금이 최고상한액을 초과할 때 적용되는 방식입니다.

환자는 병원 창구에서 최고상한액까지만 직접 지불하고, 초과된 나머지 금액은 해당 병원이 국민건강보험공단에 직접 청구합니다.

따라서 환자가 별도로 환급금을 조회하거나 공단에 지급 신청서를 제출할 필요 없이 현장에서 즉시 혜택을 받게 됩니다.

연간 합산 정산 후 지급되는 사후환급 방식

사후환급은 여러 병원, 의원, 약국에서 지출한 연간 본인부담금을 공단이 매년 8월경 한꺼번에 합산하여 정산하는 방식입니다.

1년 동안 지출한 총 급여 의료비가 개인 소득분위별 기준 상한액을 넘어서면 그 초과분을 환가받게 됩니다.

정산이 완료되는 8월 말부터 대상자에게 지급 신청 안내문이 서면 또는 전자문서로 순차 발송됩니다.

본인부담상한제 환급금 신청 채널 및 대리 수령 유의사항

온·오프라인 신청 채널 비교

안내문을 수령했거나 조회 결과 환급 대상자로 확인되었다면 편한 채널을 선택해 신청을 진행할 수 있습니다.

국민건강보험공단은 접수 편의를 위해 온라인, 모바일 앱, 전화, 서면 방문 등 다양한 창구를 제공합니다.

신청 구분 신청 접수 채널 비고 및 활용 팁
온라인 국민건강보험공단 홈페이지 / 'The건강보험' 모바일 앱 간편인증 후 '환급금 조회/신청' 메뉴 활용
유선 전화 공단 고객센터 (1577-1000) 본인 확인 후 계좌 등록 진행
오프라인 우편, 팩스, 가까운 공단 지사 직접 방문 서면 신청서 작성 후 증빙서류 첨부 제출

지급 계좌 설정 유의사항 및 대리인 수령 절차

환급금은 원칙적으로 환자 본인 명의의 금융 계좌로만 입금됩니다.

만약 부득이한 사정으로 가족 등 타인 명의 계좌로 환급금을 수령해야 한다면 온라인 신청은 불가능합니다.

위임장과 가족관계증명서 등 대리 수령 입증 서류를 구비하여 가까운 국민건강보험공단 지사에 직접 방문해야 처리할 수 있습니다.

환급금 신청 기한과 자동지급 동의계좌 설정

본인부담상한액 초과금 환급 청구권은 지급 안내를 받은 날로부터 3년 이내에 행사해야 하며, 기간이 지나면 소멸시효가 완성됩니다.

매년 일일이 신청하는 번거로움을 줄이려면 공단 홈페이지나 앱에서 '지급동의계좌'를 사전 등록해 두는 것이 좋습니다.

지급동의계좌를 등록해 두면 향후 환급금이 발생할 때 별도의 신청 절차 없이 지정된 계좌로 자동 입금됩니다.

자주 묻는 질문

Q1. 병원에서 진료받은 비급여 치료비도 본인부담상한제 환급 대상에 포함되나요?

A1. 아니요, 비급여 치료비, 선별급여, 전액본인부담금, 상급병실료 차액, 임플란트 등은 본인부담상한액 산정 대상에서 제외됩니다. 순수하게 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금 합계액만 상한액 산정에 포함됩니다.

Q2. 본인부담상한제 환급금을 가족 계좌로 수령하려면 어떻게 해야 하나요?

A2. 환자 본인 계좌 수령이 원칙이므로 가족 계좌로 수령하려면 가까운 국민건강보험공단 지사를 직접 방문해야 합니다. 방문 시 환자 신분증, 대리인 신분증, 위임장, 가족관계증명서 등 증빙 서류를 제출해야 접수가 완료됩니다.

Q3. 안내문을 받지 못했는데 환급 대상자인지 어떻게 확인하고 신청하나요?

A3. 우편물 분실이나 주소지 변경으로 안내문을 받지 못했더라도 국민건강보험공단 홈페이지, 'The건강보험' 모바일 앱, 또는 고객센터(1577-1000)를 통해 본인 인증 후 환급 대상 여부와 예정 금액을 즉시 조회하고 신청할 수 있습니다.